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下記のフォームより入学の仮申し込みが行えます。※印がついているものは必須入力です。
教習所にお越しの際は、住民票(本籍の記載のあるもの)もしくは免許証を持参の上、当所にお越し下さい。
※  氏名は戸籍に登録された名前で入力して下さい。
※  本籍、住所は住民票又は免許証に記載してあるとおり入力して下さい。
※  現在免許証を所持している方は、入所時に持参し、提出して下さい。なお免許証に変更・処分等が生じた場合は必ず申し出て下さい。
誓約書に同意 同意する
来所予定日
希望車種
普通車(MT) 普通車(AT) 審査科  
本籍又は国籍
郵便番号
住所
※棟・号室番号まで入力して下さい。
お名前(フリガナ)(姓・名)
お名前(姓・名)
生年月日 日 (満 歳)
(例)平成18年1月1日
性別
職業等
高校生 短 大学生 専門学校 会社員
公務員 自営業 主婦 無職
パート・アルバイト その他
勤務先又は学校名
TEL:
連絡先電話番号
自宅:
携帯:
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
所有免許
(複数の免許を所持している場合は、該当する全ての免許にチェックしてください)
『大特』 『小特』 『原付』
『大自二』 『普自二』 『小型限定』
『普通(未済)』 『仮免許』
『なし』 (免許をお持ちでない方)
支払方法 現金または銀行振り込み クレジットカード ローン
紹介者
なし 卒業生 在校生 当校職員
その他
備考
(ご希望コースなど、事前に
お聞きしておくことなど)